提高基层医疗机构卫生服务能力研究综述

    摘要：新医改政策的出台，给基层医疗卫生机构的发展带来了机遇和挑战。本文立足新医改精神，从基层医疗卫生涵义及功能定位，基层医疗卫生服务能力存在的问题及影响因素、国外社区医疗卫生发展的启示及提高基层医疗卫生服务能力的政策建议几个方面对以往的研究成果进行系统梳理，提出了在新医改背景下基层医疗卫生发展需要深入研究的一些问题。

    关键词：基层医疗卫生机构；服务能力；研究；综述

      建国初期，我们国家通过建立基层三级医疗卫生网络以及计划经济体制下的低成本医疗卫生服务递送体系，贯彻“预防为主，防治结合”的方针，基本上解决了农村缺医少药的问题，并极大地提高了全国人民的健康状况，受到世界卫生组织的赞赏。改革开放后，由于经济体制及卫生领域市场化改革，城乡医疗卫生服务体系的环境发生了极大变化，相应地各级医疗卫生服务机构所提供的医疗服务也发生了很大的变化，城乡居民“看病难、看病贵”问题突出。为此，国家重新重视发展社区医疗卫生。从1997年以来，伴随着许多发展社区医疗卫生政策的出台，学术界及相关工作领域人员也在理论和实践中给予大量研究，取得了不少成果，总结起来有以下几个方面：

      一、基层医疗卫生的涵义及功能定位
 
      基层医疗卫生即社区医疗卫生，在我国它的提供者有城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、城市社区卫生服务站和村卫生室。世界卫生组织(WHO)于20世纪70年代提出了卫生服务的社区方向，随之社区卫生服务在世界范围内迅速发展。社区卫生服务源于英国及英联邦国家，是国际上比较成熟的卫生服务模式。它不仅能够优化卫生资源配置，健全城乡卫生服务供给体系，提高卫生服务的公平性和效率，而且在控制医疗费用不合理增长和提高居民健康水平方面也起到了卓有成效的作用。[1]社区卫生服务已成为发达国家经过几十年实践探索而形成的较理想的基层卫生服务模式，是国际卫生服务发展的大趋势。

      对于基层卫生服务的涵义，2006年国务院在《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中给予了全面而具体的论述：社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。[2]梁万年对此进行了解读，认为社区卫生服务的特点是服务的场所必须在社区；服务的目标必须以社区居民“需求”为导向，而不是以“需要”为导向；所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗，而应是集防治保康教计划生育为一体的全方位服务；服务必须是居民在经济上能够承担且能方便地接受。[3]鲁文勇进一步指出，提供者主要是直接在社区工作的医疗与预防相结合的社区全科医生。[4]

      在社区卫生服务的性质和功能方面，学界的看法比较一致，认为社区卫生服务应集中在公共卫生、基本医疗和城乡居民需要的其他特需服务。其功能就决定了其性质是属于公共服务的范畴，具有公共性，在其发展中，政府应当发挥重要作用。如李玲等指出，社区卫生服务不同于二、三级医疗机构或专科医院，它必须以便民为原则，随着社会经济的发展，在服务内容、形式、地点等方面将呈现多样化，以满足居民多层次的卫生服务需求。[5]而金生国认为社区卫生服务机构是城市公共卫生体系和基本医疗服务体系的网底，预防保健、基本医疗是其基本功能;并强调社区卫生服务的模式不同于医院，应以主动上门服务为主，并与医院建立双向转诊关系。最后，他指出了社区卫生服务的公共服务特性和在我国医疗体系中的地位。[6]朱玲则指出，经济改革前后的实践表明，村卫生室除了提供医疗服务以外，还能够更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此，重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高，对于改善乡村人口的健康指标，是一种最有效率的投资。[7]

      另外还有学者从实现卫生公平性角度出发，认为社区卫生服务作为施行预防保健、基本医疗保险、合作医疗和医疗救助的载体，帮助人们实现“人人健康”的最终理想，并认为社区卫生服务在实现卫生公平性的改进中发挥着至关重要的作用。[8]

      二、基层医疗卫生机构服务能力存在的问题及原因

      关于基层医疗卫生机构服务能力的研究，学者们多是通过对地方的实地调研而得出的。多数研究者认为在2003年新型农村合作医疗制度实施后及2006年国务院关于大力发展城市社区医疗卫生后，城乡社区卫生机构服务能力有了很大提高， 然而还不能充分满足城乡居民需要，仍有很大的提升空间。

      （一）基层医疗卫生机构服务能力方面存在的问题

      1．基础设施和医疗设备简陋。许多研究者通过实地调研后认为，目前，基层医疗机构大多基础设施差，没有足够的业务用房面积，且多数机构没有房屋产权，是租房经营；设备简陋，就医环境差，难以满足城乡居民的就医需要。如华中科技大学卢祖洵教授牵头组织的全国28个重点联系城市基线调查数据显示，社区卫生机构建成数比规划数少1/4，并且有1/3的社区卫生服务中心、1/2的社区卫生服务站的业务用房是租赁的。[9]

      林秀俊和黄忠煌对福建省社区医疗卫生服务发展情况调查指出，数量不足，设备、仪器落后，使得基础建设不能保障，服务环境较差，是制约社区卫生服务机构医师水平发挥和社区卫生服务能力的重要因素。2006年，福建省社区卫生服务中心专业设备总值平均每所只有33.3万元，如福州市万元以上医用设备有15364台(不含诊所、社区卫生服务站、村卫生室)，而社区卫生服务中心拥有的万元以上医用设备只有125台，仅占0.8%，社区卫生资源明显短缺，使得社区综合医疗卫生服务难以有效地开展起来。与此同时，医疗用房也存在问题。目前，福建省社区卫生机构的医疗用房面积大都按2001年制定的社区卫生机构标准配置，与2006年新的参考标准相比，仍有较大差距。[10]

      还有学者调查了云南省玉龙县的新型农村合作医疗实施后乡镇卫生院的发展情况也认为，即使新农合在制度设计中对乡镇卫生院给予了政策倾斜， 乡镇卫生院也难以吸引更多的患者就诊从而扭转持续亏损的局面。原因是乡镇卫生院所配备的医疗设备、医护人员所具备的医疗技术不能令参合农民满意， 这在一定程度上影响了他们前去就诊的积极性， 特别在遇大病需要治疗的时候， 参合农民宁愿选择价格高、路途远的县医院。[11]

      2．医疗服务人员素质低。卫生人力资源是影响基层卫生组织服务能力的核心要素，其数量和质量决定了社区卫生服务能力的质量。学者们一致认为，目前总量缺乏，学历偏低，从事全科医学时间短，接受全科医学培训不足，以及人才队伍不稳定是我国基层医疗卫生机构医师队伍建设中普遍存在的问题，难以满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，急需加大人力资源培训和开发。

      钦成和马亚楠分析指出，现在我国约有10万社区医生，但经过正规培训的全科医生只有几千人。在发达国家，一个社区全科医生需要经过五年大学本科学习，再经过三年专业培训，然后才能参加全科医生资格考试，考试合格后再注册拿执照，这样才能成为一名社区医生。目前来说，我国大部分基层社区医生远没有达到这种水平，医疗服务人员平均素质还比较低。基层卫生机构中从事卫生技术的工作人员中，还有相当一部分没有获得正规学历，这严重影响了医疗服务能力及医疗水平。[12]孟群也指出，目前，我国基层从事社区卫生服务工作的卫生技术人员从总体上看素质偏低，学历结构主要是中专和少量的大专，职称结构以初级职称为主，年龄结构以中年为主，所学专业基本上为医疗或护理两类，医疗服务模式侧重于疾病的诊治，无论从知识结构、技术水平和服务模式都不能很好地适应社区卫生服务发展和卫生改革的需要，不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求。[13]

      侯志远，孟庆跃等利用第四次国家卫生服务调查等数据结合定量分析和定性研究的结果是社区卫生服务中心的卫生技术人员和执业 （助理） 医师与其服务人口之比分别为 0.80‰和 0.39‰，即每个医生要服务2500多人，明显不能满足居民基本医疗服务需求。同时，基层医生缺乏常用的基本医疗知识和技能：首先，基层医生缺乏急救知识技能，近 70.0%的社区卫生中心没有开展院前急救；其次，慢性病防治及合理用药知识欠缺。在 57 项基本医疗服务中社区卫生服务中心仅开展 33 项，21个化验检查项目开展 15 项， 常见病诊疗项目开展比例不足50%，服务站基本医疗项目开展比例为 63.6%。社区基本医疗服务提供能力较为薄弱。[14]

      顾昕、方黎明也指出， 乡村两级医疗机构普遍面临人力资源、技术能力和设备建设滞后的局面， 乡镇卫生院竞争力也在下滑， 因此无法为新农合的正常运转提供可靠的保障。[15]

      3．首诊制与双向转诊制度不能有效执行。双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程。双向转诊制度是促进卫生资源合理配置，提高现有卫生资源的有效利用率，促进病人合理分流，减少病人就医的盲目性，使卫生服务供求关系趋于平衡，形成“小病在社区，大病进医院”格局的有效措施，是充分保证医疗服务体系对居民的可及性、 连续性、一站式服务的制度。如果社区卫生服务能发挥全科医生“守门人”的作用，有效实施双向转诊制度，将大部分病人截留在社区，加上综合医院诊断明确或经治疗病情稳定的患者返回社区继续治疗和康复，那么，社区卫生服务机构就有了稳定的病源，其效益将明显改善，筹资渠道完善，资金来源得以保证，可促使社区卫生服务持续健康发展。

      但学者们普遍认为，目前我国基层医疗机构和上级医院间没有建立完善的双向转诊制度，并且上转机制不完善，转上不转下， 缺乏机构之间、 医生之间的协调沟通，社区卫生服务“六位一体”的功能未充分体现。王淼淼，张翔等进一步分析到，各级各类医疗卫生机构之间的协调发展和有效合作是服务连续性得以保障的必要条件。然而目前，我国的卫生服务提供环境仍然较为缺乏协调性与连续性，服务利用者难以得到方便、连续、高效的卫生服务，反而时常会由于服务提供的不连续、不衔接而造成重复的、间断的医疗卫生服务，从而导致卫生服务效率的低下、服务利用者所支付的费用升高等问题。[16]

      一些学者[17][18]认为社区卫生机构和上级医院间没有建立完善的双向转诊制度主要原因是：（1） 无相关引导病人转入社区康复的配套政策，大医院转诊职责不明确；（2）经济利益的驱使，使大医院不愿将康复病人转入社区；（3）社区卫生服务总体水平不高， 医保对社区的相关政策与二、三级医院无明显优势，病人不愿转诊到社区康复。

      （二）影响基层医疗卫生机构服务能力的因素

      1．政府投入不足是基层医疗卫生机构服务能力提供不足的主要原因。王晓万、邓利民、李惠平等认为基本医疗服务本质上属于公益事业，需要政府投资，而不是主要由个人承担投资责任。重要的是，政府在卫生资源的分配中，既要保证所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的基本医疗服务，又要通过财政转移和社会救助等收入再分配手段，保证全体居民尤其是低收入者有能力购买这些服务，以实现基本社会服务的均等化，提高服务可及性。[19]顾昕、方黎明也认为，社区医疗作为一种社区筹资离不开外部支持。外部支持的来源，一是慈善组织(非营利组织)，二是政府。在我国，民间组织发育不全，筹资只有靠政府。但财税体制改革以来，农村绝大部分公共服务，特别是医疗卫生一般是由省级以下政府(市、县、乡镇)负责提供的。但事实是相当数量的县、乡镇政府是典型的“吃饭”财政和“补贴”财政。这种情况自然影响到基层地方政府对包括社区医疗在内的许多公共服务的支持。[20]

      章也微认为，当前我国农村医疗卫生服务能力缺陷的重要原因在于政府农村公共卫生投入中的缺位，目前的当务之急是寻求建立政府新的制度框架和激励机制，完善市场经济体制下的农村公共卫生政策，达到有效配置农村公共卫生资源的目的。[21]徐壮飞更强调由于卫生服务的自然属性以及卫生事业发展的根本目的，市场机制在卫生服务体系中的作用非常有限，“市场失灵”在卫生服务领域表现的更加突出，尤其是经济相对欠发达的农村地区。政府在校正卫生服务领域的“市场失灵”问题应发挥更加积极和主动的作用。[22]

      2．农村的医疗保障制度不完善。王延中认为目前中国广大农村地区的医疗服务问题不是“缺医少药”，而是大部分农民缺乏最基本的医疗保障，即主要的问题不是医疗保障服务产品供给不足，而是绝大多数农村居民缺乏消费高价医疗保障服务产品的有效需求能力，进而影响基层医疗机构的发展。[23]而宁岩、任苒通过研究在“新农合”实施前后乡镇卫生院的服务效率后发现， 它们的服务效率仍然处于下降趋势， 主要原因在于合作医疗的资金筹措和补偿水平较低， 农村居民的医疗负担仍然较重，因此他们对乡级卫生服务机构的利用还不够充分。[24]

      3．卫生管理体制的缺陷。学者们指出中国农村的卫生体制改革相对滞后，卫生机构的设置上没有充分考虑服务人口，服务半径，交通情况，人口分布等，而是以同一个模式强求卫生院小而全的建设标准，不考虑能否取得应有的社会效益和经济效益。而同时农村的卫生监督体系不健全，行业监管乏力，造成农村区域内卫生服务机构重复建设和无序竞争，导致有限的卫生资源闲置或浪费。裴淑敏等分析了农村社区卫生管理的现状，并指出了存在的问题:社区医疗管理体制不健全，管理模式混乱无序;农村药品管理混乱，假药劣药泛滥成灾。[25]贡森认为，通过对中国卫生系统的人力、财力和设施资源的全面盘点，可以发现中国的卫生资源供给相对于经济发展水平来说并不低。尽管一部分有病不医的行为是合理的，但中国未满足医疗需求问题的普遍性和严重性是客观存在的。有效需求全面严重不足的根源既不是资源总量短缺，也不是局部供给不足，相反，供给相对过剩还可能加剧了“看病难、看病贵”的问题。他强调由于问题的症结在于卫生改革的思路存在严重偏差，所以纠偏的主要对策应该包括适当增加政府卫生投入、增强基层机构的服务能力、实现人人享有初级卫生保健，并加强对服务供方行为的监管和需方预期的管理。[26]

      此外，由于基层社区医生工资偏低，职称晋升难和社会地位低，使得在岗人员工作不积极，人才流动大，队伍不稳定，这也是影响基层医师整体素质的一个重要方面。

      三、国外提高基层医疗卫生机构服务能力的介绍及启示

      由于国外有着较成熟的社区医疗服务模式和行之有效的提高基层医疗卫生机构服务能力措施，许多研究者都希望通过对国外基层医疗卫生模式及提高基层医疗卫生机构服务能力的做法介绍，给我们国家的基层医疗卫生服务机构的发展提供经验和借鉴。比如，张奎力[27]通过考察一些有代表性的发达国家，即美国、日本和澳大利亚的农村医疗卫生制度后认为，发达国家农村医疗卫生制度至少带给我们如下启示:一是选择适合本国国情的医疗卫生体制；二是政府在建立和完善医疗卫生服务体制中要发挥主导作用，特别是在公共卫生领域的责任；三是努力提高医疗服务的可及性；四是在医疗保障上追求全民覆盖的目标。

      赖爱华，陈烈平[28]通过对日本、美国、韩国等国家在解决农村卫生人力资源方面的研究后认为，中国在解决农村基层医疗卫生机构人才短缺方面的借鉴是创办农村专科医学院校或农村医学专业；针对偏远山区、岛屿组建巡回医疗小组，建立偏远山区巡回医疗制度，可以作为新型农村合作医疗保障制度的必要补充；培养和招募志愿者，充分利用非政府组织的作用；政府全额投入，保证乡镇卫生院职工工资待遇，解决卫生院的后顾之忧，使其专注于公共卫生和基本医疗。

      姜红玲[29]分析了英国全科医生费用控制的机制后认为，医生是一切医疗费用的策源地，医生费用的控制在医疗总费用控制上占主导地位。英国的全科医生制度存在的激励约束机制以及由重复博弈关系而形成的医生声誉机制，可以有效控制医生费用，为发展我国社区卫生服务事业，解决“看病难，看病贵”问题提供启示：完善城市社区医生首诊，引入激励竞争机制；利用农村社区特点，发展乡村医生。

      卢祖洵，孙奕[30]等则指出随着社会的发展和居民健康需求的变化，各国的社区卫生服务也在不断改革。主要有经营方式的改革。以计划管理为主体的社区卫生服务体系在尝试引入市场机制；而以市场调节为主体的社区卫生服务体系正逐步引入计划管理的措施；二是加强医院与社区的联系；三是家庭医学的专科化。

      四、提高基层医疗卫生机构服务能力的建议

      对于如何提高基层医疗卫生机构服务能力不足的问题，研究者们一致认为社区卫生服务作为社会性公共服务的组成部分，政府应当担任社区卫生服务的建设者、组织者和管理者的角色。因此,政府重视、加大投入是社区卫生服务发展的关键所在。此外，许多学者还从不同角度提出了各自的建议。

      侯志远，孟庆跃，袁璟，等建议根据服务人口数量合理设置社区卫生人员编制， 建立以基层卫生人员需求为导向的培训制度， 提高现有人员基本诊疗能力， 特别是基层最缺乏的常见病诊疗知识和技能，如急诊急救处理能力、 慢病防治知识和合理用药指导等。[31]

      刘力伟，赵明杰等指出，卫生行政部门和大医院签订医院目标管理责任状时，应增加康复病人向下级医院和社区卫生服务中心转诊的考核指标，督促大医院向下转送康复病人，不但支持了社区卫生工作，也能够降低病人的医疗费负担。[32]

      肖锦铖，周成红，周典等则指出，通过医疗保障制度设计，拉开患者在不同机构就诊个人支付比例，规定医保患者在社区卫生服务机构进行初诊，对不经初诊直接去医院就诊的患者在医保补偿比例上给予相应的降低。初诊需要向上转诊的患者，社区卫生服务机构要积极与上级医院联系，为患者转诊提供方便。同时，建立以社区居民是否满意是否认可为主要考核指标的社区卫生服务绩效评价制度，及时发现问题，了解居民需求，进而改进社区卫生服务工作。加强社区卫生服务机构信息化建设，逐步建立与完善居民健康档案、双向转诊、医保结算等内容在内的一体化信息管理系统，真正实现社区卫生服务信息共享、管理优化。[33]

      综上所述，近几年来，众多的专家学者对基层医疗卫生服务现状进行了广泛的研究，为基层医疗卫生服务的发展提供了理论依据和政策建议。但一国医疗卫生事业的发展与其国家的经济发展状况、卫生政策是密切相关的。目前这方面的研究主要是基于前几轮医疗卫生体制改革的方向。而当前我们经济发展已进入城乡统筹阶段，新医改方案也明确了“保基本，强基层”的精神，针对城乡卫生资源分配及基层卫生服务发展的方向和政策都有所调整，相关研究明显不足。为此，在城乡统筹和新医改背景下城乡基层卫生服务如何协同发展，政府在基层卫生的供给模式及筹资模式中应当承担什么角色及责任，基层卫生机构应当采用什么样的服务模式，如何提高基层卫生服务人员的服务能力、乡村一体化管理问题等，都亟待进行深入系统的调查研究。

    参考文献：

    [1] 朱金楠.城市社区卫生服务运行机制的研究综述[J].中国卫生事业管理，2009(9).

    [2] 国务院.关于发展城市社区卫生服务的指导意见[Z].2006.

    [3] 梁万年.社区卫生服务的概念、功能与意义[J].实用全科学医学，2003(1).

    [4] 鲁文勇.城市社区卫生服务发展障碍因素研究[D].浙江大学，2008.

    [5] 李玲，程晓明，巫小佳，等。社区卫生服务及基本卫生服务主要内容探讨卫生经济研究[J].2004(11).

    [6] 金生国.关于城市社区卫生服务进展、问题与对策的思考[J].中华医院管理杂志，2003(2).

    [7] 朱玲.公办村级卫生室对保障基本医疗保健服务供给的作用[J].中国人口科学，2000(4).

    [8] 韩子荣，刘奕.社区卫生服务：实现卫生服务公平性的有效途径[J].浙江树人大学学报，2007(2).

    [9] 刘平安.28个重点联系城市基线调查数据显示-社区卫生服务覆盖率急需提高[J].中国社区医师， 2009(14).

    [10] 林秀俊，黄忠煌.福建省社区医疗卫生服务发展情况调查分析[J].福州党校学报，2008(4).

    [11] 罗敏，高梦滔，顾昕.农村三级医疗服务体系在“新农合”中的角色：以云南省玉龙县为例[J].云南社会科学，2008(1).

    [12] 钦成，马亚楠.社区首诊制发展中的问题及其解决方法[J].中国卫生经济，2006(8).

    [13] 孟群.国外全科医学发展与我国全科医学教育面临的问题及思考[J].中国全科医学，2001(3).

    [14] 侯志远，孟庆跃，袁璟，等.城市社区基本医疗服务提供能力现状研究[J].中国卫生经济，2010(2).

    [15] 顾昕，方黎明.农村医疗服务体系的能力建设与新型合作医疗的运行[J].河南社会科学，2007(3).

    [16] 王淼淼，张翔，等.农村卫生服务网络中连续性服务存在的问题与对策[J]. 医学与社会，2011(4).

    [17] 刘梅，陈金华，等.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学2004(1).

    [18] 刘滨，张亮.我国基层医疗连续性服务现状及影响因素分析[J].中国卫生经济，2008(11).

    [19] 王晓万，邓利民，等.关注健康公平，保障健康权益[J].医学与哲学，2004(4).

    [20] 顾昕，方黎明.自愿性与强制性之间：中国农村社区医疗的制度嵌入性与可持续发展分析[J].社会学研究，2004(5).

    [21] 章也微.重建农村公共卫生服务供给机制的思考[J].卫生经济研究，2005(11).

    [22] 徐壮飞.乡镇卫生院改制后的运行情况及对策[J].中国卫生政策，2002(8).

    [23] 王延中.基本医疗保障不应忘记农民[J].社会保障制度，2001(1).

    [24] 宁岩，任苒.合作医疗干预前后中国农村贫困地区乡镇卫生院服务效率比较[J].中国医院管理，2002 (12).

    [25] 裴淑敏，邓鹏翔.农村社区卫生管理现状分析和应对策略[J].中国公共卫生管理，2004(6).

    [26] 贡森.中国卫生资源供求状况与发展改革思路[J].江苏社会科学，2006(5).

    [27] 张奎力.发达国家的农村医疗卫生制度及其对我国的启示[J].社会保障研究，2010(1).

    [28] 赖爱华，陈烈平.国外解决农村卫生人力资源不足的经验与借鉴[J].中国农村卫生事业管理，2009(7).

    [29] 姜红玲.从医生费用控制视角谈社区卫生事业发展方向：基于英国全科医生制度的经济分析[J].中南财经政法大学研究生学报，2007(6).

    [30] 卢祖洵，孙奕，等.国外社区卫生服务焦点分析[J].中国全科医学，2002(3).

    [31] 侯志远，孟庆跃，等.城市社区基本医疗服务提供能力现状研究[J].中国卫生经济，2010(2).

    [32] 刘力伟，赵明杰，等.发展社区卫生服务需要解决的具体问题[J].中国卫生经济，2006(5).

    [33] 肖锦铖，周成红，等.城市居民对社区卫生服务的认同度及其评价研究：问题与对策[J].健康研究，2009(6).

      （中共福州市委党校  林淑周）